Изменения со стороны органов пищеварения носят значительный характер. Язык обычно обложен беловатым налетом, часто суховат; у больных с кровоточивостью из десен, слизистой рта, кровавой рвотой и кровохарканием нередко отмечается неприятный запах изо рта. Имеют место язвенные стоматиты. Несмотря иа сухость во рту, повышенной жажды у больных не отмечается,
/Кивот мягкий; в ряде случаев имеет место увеличенная печень ж прощупывается селезенка; нередко оба органа уплотнены. Помимо кровавой рвоты и кишечпых кровотечений, иногда у больных наблюдаются поносы п боли в животе, а у части больных—и тошнота. Боли в области печени и в л«пюте можно поставить в связь с кровоизлияниями в глис-сонову капсулу и органы брюшной полости { Л. Л. Колачев).
При микроскопическом исследовании кала больных в 80,0% случаев могут быть обнаружены свежие часто немногочисленные эритроциты, причем иногда их обнаруживают даже у тех больных, которые не имеют признаков желудочно-кишечного кровотечения {Б. В, Картатпова),
Исследование желудочного сока в лихорадочном периоде дает лишь незначительное понижение соляной кислоты.
Дизурнческие расстройства встречаются редко, причем лишь в тяжелых случаях, чаше в агопалыюм периоде. 'Суточное количество мочи в лихорадочном периоде снижено. Функциональная способность почек обычно не нарушена. Б случанх с высокой альбуминурией отеков не бывает, артериальная гипертония также не была отмечена (А. А. Ко-лачев).
В моче в подавляющем большинстве случаев с первых дней заболевания обнаруживается белок, свежие эритроциты; количество белка вариирует от незначительного количества до 60/00. Количество эритроцитов—от 2—4 до 10 в поле зрения.
Довольно часто обнаруживаются единичные гиалиновые цилиндры. В типичных случаях крымской геморрагической лихорадки имеется азотемия в пределах от 55 до 85 мг%, причем эта азотемия держится на несколько дней дольше, чем альбуминурия (Б. Б, Карташова).
В остром лихорадочном периоде у всех больных имеются в той или иной степени нарушения со стороны нервной системы, причем они не всегда параллольны выраженности геморрагического синдрома; так, цри малой интенсивности геморрагических явлений могут быть отмечены значительные нарушения со стороны нервной системы. Заболевание начинается с сильных головных болей, иногда сопровождающихся тошнотой, рвотой, ломотой в теле, особенно в пояснице. Как проявление общемозговых, токсико-инфекционных симптомов у больных с первых дней отмечается заторможенность и сопливость. Сознание, как правило, остается ясным. Наблюдаются зрительные и слуховые галлюцинации. Психомоторное возбуждение отмечается в единичных случаях. Менингеаль-ные симптомы наблюдаются относительно редко (в 10,0—15,0% случаев), чаще в первые дни, и исчезают с падением температуры, а иногда и раньше. Симптом Корнита встречается чаще, чем ригидность мышц затылка. Из черепных нервов в процесс вовлекается только лицевой и подъязычный нервы, поражающиеся по центральному типу. Параличи мышц и атрофии не обнаруживаются, У четверти всех больных может быть отмечена гипо-мимнл и гинокикез.
Posts Tagged ‘печень’
Изменения со стороны органов пищеварения
Пятница, февраля 5, 2010Патологическая анатомия
Пятница, августа 28, 2009Геморрагический нефрозо-нефрит с патологоанатомичеекой стороны характеризуется своеобразными очаговыми деструктивными и некробио-тпческими изменениями мелких кровеносных сосудов (капилляров, пре-канилляров и мелких вен), Эти изменения обусловливают повышенную проницаемость сосудистой стешш с различными вариантами еерозно-геморрагической инфильтрации перинаскулярной соединительной ткани. Очаговые сосудисто-тканевые изменения описанного типа имеют место во всех органах, интенсивность и распространенность последних варп-прует в отдельных случаях, но наиболее ярко выраженные проявления сосудисто-тканевых изменений, присущих этой болезни, постоянно обнаруживаются в мозговом веществе дочек.
Изучение аиатомо гистологических изменений в 26 секционных случаях с различной продолжительностью болезни (от 5 до 26 дней! позволило установить, что последняя е морфологической стороны, как и с клинической, характеризуется циклической сменой фаз патологического процесса. В лихорадочном (нервом) периоде болезни совокупность очаговых сосудисто-тканевых изменений в ряде органов (печень, шелудок, миокард и почки) представляет проявления серозного воспаления в общепринятом понятии. Начиная с острого периода, воспалительные изменения затушевываются обширными плазморрагиями и кровоизлияниями. Однако проявления воспалительных изменений в тканях и органах при геморрагическом нефрозо-нефрите уже в первом периоде отличаются некоторым своеобразием (рис. 38, 39, 40). К числу этих проявлений относятся:
1) глубокое поражение наранластичоских субстанций рыхлой соединительной ткани, которое ярче всего проявляется в изменении коллаге-повых волокон. ^Последние местами резко набухают, торяюг очертания и придают своеобразный гомогенный рисунок зоне поражения, не всегда обусловленный особенностями экссудата, пропитывающего ткани. Характеристика столь же ярко выраженных изменений преколлагеновых (аргирофильиых) волокон будет приведена ниже—при описании поражения кровеносных сосудов;
2) большое содержание белковых веществ в экссудате, что проявляется в обширных скоплениях аморфных и гомогенных фдокулятов я коагулятов в межтканевых пространствах;
3) отрицательная реакция на фибрин при специальных окрасках в пораженных тканях и органах и в случаях, не осложненных азотемиче-ской уремией;
4) слабая выраженность лейкоцитарной реакции;
5) наличие единичных эритроцитов или обширных скоплений их в зонах отека и плазморрагии (геморрагический характер зкссудативных явлений);
6) преобладание регрессивных изменений в клеточных элементах соединительной ткани {цитолиз) с уменьшением количества этих элементов в зопах поражения;
7) вялость продуктивных явлений, к числу которых относится: деление ядер соединительнотканных клеток и наличие скудных лимфоидпых или лимфоидно-миэлоцитарных инфильтратов (пролифератов).
Центральное место в описанных сосудисто-тканевых изменениях занимает очаговое поражение стенок мелких кровеносных сосудов. К числу закономерно наблюдаемых типов (стадий) изменений последних, определяемых на гистологических препаратах при окраске гематоксилином и эозином, относятся следующие.
Патогенез
Пятница, августа 28, 2009Твердая мозговая оболочка несколько напряжена, в синусах ее обнаруживается различное количество жидкой и свернувшейся крови. Мягкие мозговые оболочки то резко, то умеренно гиперемированы.
Мозговая ткань в той или иной мере отечна. Ткань мозга резко или значительно полнокровна, иногда с точечными кровоизлияниями в белом пешестве. Ткань спинного мозга малокровна, несколько дрябла.
Серозные покровы блестящие, влажные; иногда имеются немногочисленные мелкие кровоизлияния на плевре и эпикарде.
Слизистая дыхательных путей бледна или слабо гиперемирована. Легкие обычного объема, полнокровны, иногда с плотными, суховатыми,. тёмнокрасными или бурокрасными различной величины безвоздушными фокусами, преимущественно в нижних долях. Сердце не увеличено. Миокард чаще малокровен. Интима крупных сосудов без изменений.
Слизистая глотки и пищевода бледна. В полости желудка от незначительного количества до 800 мл жидкой крони, а иногда и грязнокрасные сгустки. Слизистая оболочка диффузно багрово-красного цвета, без каких-либо патологических наложений или повреждений. В просвете тонкого кишечника небольшое или очень значительное количество жидкости буровато-вишневого цвета: слизистая оболочка на всем протяжении темно-багрового цвета, без видимых патологических изменений.
В толстом кишечнике различное количество дегтеобразной маесы; слизистая оболочка преимущественно верхнего отдела грязнокрасная, в других отделах—сероватого цвета.
Печень малокровна, серовато- или буровато-желтого цвета. Почки нормальных размеров, они значительно полнокровны; более полнокровны. пирамидки, чем кора. Иногда на слизистой оболочке лоханок—кровоизлияния, слизистая мочеточников д мочевого пузыря бледная.
Селезенка в пределах среднего размера, нормальной консистенции, иногда дрябловата, тёмнокрасного цвета, без соскоба пульпы. Костный мозг губчатых коетей красного цвета, трубчатых костей—желтый. Надпочечники, щитовидная железа и гипофиз без видимых изменений.
По приведенным данным, пат оло го анатомический процесс характеризуется расстройством кровообращения во всех органах. Однако на фоне этих диффузных циркуляторных расстройств выделяется закономерное и резко выраженное расстройство кровообращения: в желудочно-кишечном тракте, в легочной ткани, в коже и слизистых. Гие то логическое исследование обнаружило в некоторой части случаев кровоизлиянии в слизистую желудочно-кишечного тракта. Столь же постоянны кровоизлияния в легочную ткань. Дегенеративные изменения были найдены в паренхиматозных органах: печени, почках, мышце сердца {В. П. Лицманенко).
Патоморфологические изменения в центральной нервной системе-были обнаружены во всех случаях и они отличаются постоянством. Изменения эти выражаются в первую очередь в расстройстве кровообращения. Наибольшие изменения наблюдаются в коре, белом подкорковом веществе, в подкорковых узлах. Гистоморфологические изменения в нервной системе заключаются в отеке, дегенеративных изменениях и разрушении отдельных нервных клеток и глии, образовании лимфоидных инфильтратов вокруг сосудов в виде «муфт», еубмилиарных некрозах и очаговой пролиферации клеток глии. На основании гиотоморфологнческих и клинических данных А. Ф. Билибин предполагает в патогенезе геморрагических лихорадок следующие этапы: 1) раннее и преимущественное поражение вирусом. эндотелия; 2) циркуляция вируса в крови; 3) действие вируса на кроветворные органы; 4) геморрагический диатез; Щ нарушение водного и белкового обмена; 6) воспалительно-токсическое поражение паренхиматозных органов (печень, легкие, сердечно-сосудистая система, почки и т. д.).
Реакция оседания эритроцитов
Пятница, августа 28, 2009Реакция оседания эритроцитов при оотролихорадочной малярии всегда значительно ускорена—до 30—40—50 мм. Количество лихорадочных приступов при первичной малярии нариирует, ио даже при отсутствии лечения оно редко превышает 10—12. Самопроизвольное прекращение приступов (без лечения) связывают с остановкой шизогонии, т. е. неполового цикла развития. В организме больного остаются обычпо гаметоциты. Больной вступает в латентный период инфекции (malaria Latens). Однако, по литературным данным, почти в половине случаев (чаще при тропической форме) заболевание малярией заканчивается вместе с периодом первичной атаки или даже после нескольких первичных приступов. В таких случаях селезенка и печень уменьшаются до нормы, нормализуется красная и белая кровь, а таюке реакция оседания эритроцитов. Е. М- Тарс-ев подчеркивает, что иногда на основании клинических данных трудно бывает решить, имеется ли у данного больного, перенесшего первичную атаку малярии, период латенции пли он совершенно [Ширакилея от заболевания уже в течение первичной малярии.
Как уже указывалось, в половине случаев после более или менее предо лжятельпого скрытого периода наступает возврат приступов—рецидив болезни. Иногда возвраты отмечаются очень скоро—ранние рецидивы, что чаще наблюдается при коротком и несистематическом лечении. Наиболее часто ранние поз в расы наблюдаются через 3—4 педели после прекращения приступов первичной малярии.
Поздние рецидивы возникают после длительного латентного периода— через 3—5—У месяцев после перенесенной первичной атаки.
Особое значение имеют безлихорадочные обострения болезни, так называемые холодные рецидивы, устанавливаемые только при систематическом исследовании крови, а также стертые приступы с незначительным повышением температуры, лепшм познабливанием, нередко выраженным общим недомоганием', в этих последних случаях большое диагностическое значение имеет перемежающийся характер возникновения указанных выше рудиментарных симптомов, анамнестические указания на перенесенную первичную малярию; решает же диагностику обнаружение в крови возбудителей малярии, причем при холодных рецидивах и стертых приступах поздних рецидивов в крови находят бесполые и половые формы паразитов.
Приступы
Пятница, августа 28, 2009Правильное чередование приступов чаще наблюдается при трехдневной и особенно четырехдневной малярии. Однако не так редко правильный ритм чередования приступов нарушается, очередной приступ наступает раньте или позже ожидаемого срока. Иногда (чаще при тропической малярии) температура в первые 2—3—4 дня не падает до нормы (субкон-тинуальнаи лихорадка), что, повидимому, зависит от неодновременного созревания паразитов.
При наличии в крови двух генераций возбудителей также изменяется вредщ наступления пароксизмов; так, при наличии двух генераций PL vivax приступы возникают ежедневно; если заражение произошло двумя генерациями PI. malariae, то приступы наступают 2 дня подряд, а 3-й день свободен от пароксизма.
1 %При смешанных формах, т. е. при одновременном заболевании двумя видами возбудителей малярии, также нарушается правильное чередование пароксизмов. "Уже после первых следующих друг за другом приступов первичной малярии развивается типичный для малярии комплекс симптомов: увеличение селезенки, увеличение печени, реакция кроветворных органов. Эта клиническая триада, являющаяся наиболее постоянным признаком малярийной инфекции, приобретает особое диагностическое значение в условиях военного времени, когда полноценное парами то логическое исследование крови не всегда возможно.
Увеличение селезенки удается установить нередко уже при первом лихорадочном приступе, а после нескольких ближайших пароксизмов она прощупывается отчетливо. Даже если селезенку не удается пальпировать, увеличение ее косвенно опродолястся по наличию мышечной защиты в левом подреберье, обусловленной рефлексом со стороны болезненной капсулы селезенки. Следует помнить, что при тяжелых злокачественных формах реакция со стороны селезенки может быть слабее выражена, с чем, повидимому, и связано более позднее и но столь постоянное увеличение селезенки при тропической малярии и особенно при коматозных формах,
Почти постоянно увеличивается при малярии и печень, хотя увеличение органа при первых приступах не достигает большой степени.
Острое увеличение печени обычно также сопровождается болезненностью вследствие растяжения ее капсулы. Клинически, кроме увеличения печени и чувствительности, может наблюдаться легкая желтушность, которая чаще связана с гемолизом эритроцитов, однако в отдельных случаях наблюдаются и гепатогенные желтуха.
Изменения крови являются важным диагностическим признаком малярии. При первичной малярии, уже вскоро после первых лихорадочных приступов, отмечается более или менее выраженная анемия гемолитического характера, о чем говорит повышенное содержание в крови непрямого билирубина, повышение числа ретлкулопитов в периферической крови в ближайшие дни по прекращении лихорадочных приступов.
Со стороны белой крови при острых приступах малярии наблюдается нейтропепия, ядерный сдвиг нейтрофилов влево, вплоть до юных форм, уменьшение числа эозииофллов.
При злокачественных формах малярии отмечается более резкий ядерный сдвиг нейтрофилов {до миэлоцитов), иногда нейтрофильный лейкоцитоз с лимфопенией, отсутствие эозинофилов в периферической крови, мопоцптоз.
Из истории болезни
Пятница, августа 28, 2009Наблюдение 5. Больной О., 32 лет. Вакцинирован против сыпного тифа за 3 месяца до болезни. Заболевание* началось с болей в суставах и мышцах, в лояс-нипр; температура 37° утром, 3Sr' вечером, отсутствие аппетита, нарушение сна; головная боль, стул задержан; небольшой озноб; слег на 4-й день болезнп.
При поступлении состояние бодрое. Лицо гииеремировано, Сыпи нет. Язык облолчец.
Пульс 100 ударов в шшуту, удд влет верительного наполнении. Артериальное давление 110/70. Сердце: границы в пределах нормы, тоны чисты.
Легкие: дыхание везикулярное, 30 в минуту. Житзот мягкий, безболезнен. Печень увеличена, селезенка определяется увеличенной лишь церкуторно.
Неврологический статус без изменений.
На 5-й день болезни появились единичные элементы сипи розеолеаного характера на боковых поверхностях туловища; сыпь держалась 3 дня.
Реакция Вейль-Феликеа отр ид а тельная.
К 10-му дню болезни температура литическн снизилась до нормы.
Наблюдение 6. Больная О., 20 лет. Заболела спустя месяц после вакцинирования. Заболепанне началось с озноба, головной боли/общей клабости. Температура на 3 и день болезни 38,6". Слегла при температуре 37,6° на 4-й день болезни.
Поступила на б-й день болезни с температурой 37,2°. Возбуждение. Лицо гипоре-мяровано, одутловато. Глаза блестящие. Незначительная инъекция сосудов склер. Сыпи нет. Язык суховат, обложен, обычного объема.
Пульс 70 ударов в минуту, мягкий, ритмичный. Артериальное давление 90/65. Сердце: поперечник 11,5 см, при аускультадии 1 тон на верхушке глуховат. II—усилен.
Дыханий 42 в минуту. Легкие: перкуторный тон ясный, хрипов нет.
Живот умеренно вздут, мягкий, безболезнен. Печень 11,5 см, селезенка в боковом положении определяется гшркуторно на V1H ребре, нижний край но прощупывается.
На 8-й дець боленпи на боковых поверхностях туловища обнаружены единичные элементы сыпи розеолезлого характера. Сыпь держалась до 10-го дня. С 7-го по 11-й день печень и селезенка ясно увеличены,
Неврологический статус на S-й день болезни: обнаружен нерезко выраженный симптом Кернига.
Положительная реакция Вейль-Феллкса на 11-й день болезни (1:100).
Наблюдение 7. Больной Г., 22 лет. Вакцинирован за 3 месяца до заболевания. Поступил на 4-й день заболевании; беспокоило лишь повышение температуры. Заболевание началось с некоторой разбитости, недомогания, тяжести в голове, учащенного пульса (100 ударов в минуту при температуре 37,3°). К вечеру познабливало, пропал аппетит: температура повысилась до 39,9 . Мышечных болей в пояснице де было,
На 2-й день заболевания температура утром 37,4°, вечером 40,5°. На 3-й день болезни слег при температуре 37,5° утром я 4(г вечером; отсутстние аппетита, повышенная жажда. Ознобы не повторялись; поты по ночам,
При поступлении, несмотря на повышенную температуру (39,3s), самочувствие удовлетворительное. Отмечается лишь небольшое гол он окру жени в. Сон сохранен, аппетит удовлетворительный.
Незначительная инъекция еаеудоя конъюнктив век. Сыпи нет. Язык обложен, влажный.
Пульс 96 уларов в минуту. Артериальное давление 95/60. Сердце; поперечник 10,5 см,"верхушечный толчок слабый в пятом межреберье, па 0,5 ем киутрш от левой среднеключичной дшшм; при аускультации I тон на верхушке приглушен.
Легкие: дыхание везикулярное. Живот травильной конфигурации; печень и селезенка увеличены, последняя плотноватой консистенция. Неврологический статус без изменений.
На 9-й депь болезни обнаружена сыпь роаеолезного характера—единичные элементы на боковых поверхностях туловища и на спине. Сыпь держалась до 11-го дня включительно.
Лихорадочный период длился 0 дней, температура снизилась укороченным лизисом.
Положительная реакция Вейль-Федикса (1 : 100) на 6-й и 11-й день болезни.
В периоде выздоровления отмечалось некоторое ухудшение памяти.
Пациенты
Пятница, августа 28, 2009Наблюдение 3. Больной Ч., 25 лет. Вакцинирован за 2 месяца до заболевании. Поступил на 3-й дедь заболевания; температура 37,7°, диагноз: грипп. Жалобы: головная боль, «насморк», боли в пояснице и икроножных мышцах. Заболевание началось остро с озноба, сильной головной боли; температура 39,8й. Слег на 2-й день болезни.
При поступлении больной говорлив, сознание ясное. Лицо бледное. Края век отечны. Глазная щель немного сужена. Сыпи нет. Язык слегка обложен, влажный, Сердечно-сосудистая система: пульс 84 удара в мнпуту, ритмичный, у до плети ори тельного наполнения. Сердце: границы в норме, тоны приглушены. Печень: вертикальный диаметр 11 см. Селезенка в бококом положении перкутируется с IX реира.
На 5-й день заболевания появилась необильная сыпь роз ео.тешю-папулезного характера на боковых полорхпостнх туловища и медиальных поверхностях нерхних конечностей (на кистях и стопах сыпи нет). Экзантема держалась до 8-го дня.
Неврологический статус: симптом Корни га положительный, патологических рефлексов вет; оральные рефлексы вызываются, симптом Map и нес ко положительный.
Температура критически снизилась па 9-й день болезни. Печень, селезенка были увеличены до 9-го дня болезни.
Положительная реакция Вейль-Феликса на fi-й день болезни. Отрицательная на 13-й и 17-й день болезни (1 : 800)^
Выписался на 9-й день с нормальной температурой (18-й день болезни) в хорошем состоянии.
Наблюдение 4, Больной Т., 20 лет. Поступил на 4-й день болезни при температуре 38,5° с жалобами на небольшую головную боль (н лобной и затылочной областях). Заболевание началось с нарушения работоспособности, отмечавшегося в течей во 3 дней. На 4-й дань с утра был о зной, температура повысилась до 3SC, подрались боли в области затылочных мышц и глазных ямок, светобоязнь, головная боль.
Вакцинирован 4 месяца назад. Общей реакции на введение вакцины не было, местная реакция дшпь после двух прививок проявлялась инфильтрацией и болезненностью, державшимися 48 часов.
Объективно: больной среднего роста, правильного телосложения. На коже туловища (боковые поверхности) и медиальных поверхностях верхних конечностей имеется довольно обильная розеолезная сыпь. Сосуды склер и конъюнктив нерезко ипытци-рованы. Язык чист, влажен.
Сердечпо-соцудйстая система: пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Сердце: границы в норме; при аус культ а цм и—нечистый I тон на верхушке, акцент И топа на легочной артерии.
Легкие: неркуторно звук ясный, дыхание везикулярное. Живот правильной конфигурации, безболезненный; печень: поперечник 11 см; нижний край селезенки определяется на 1 см ниже реберной дуги, плотноватый.
Оральные рефлексы отсутствуют.* Сухожильные рефлексы нормальны, патологических нет. Намек на двусторонний симптом Кернига.
Реакция Вейль-Фс.тикеа производилась 3 раз неизменно с отрицательным результатом.
Температура к 10-му дню болезни снизилась литически. Головная боль отмечалась до 8-го дня болезни. Сыпь держалась только 48 часов.
Легкая форма
Пятница, августа 28, 2009Легкая форма по клинической картине соответствует такой же форме сыпного тифа у невакцвнированных и ее можно сопоставить с повторным сыпным тифом. Она наблюдается чаще других форм, в среднем приблизительно у 44,0% привитых.
Длительность лихорадочного периода .при этой форме 8—13 дней. Заболевание чаще развивается медленно, сопровождаясь вначале незначительной лихорадкой; больные вынуждены слечь в постель на 2—3-й, чаще на 4 й день болезни. Ознобы в начале болезни наблюдаются у 90,0?и этой группы больных.
Максимальная температура чаще равна 39° с десятыми и редко (у 15,0% больных) поднимается выше; температура падает на 3—4-й день болезни, иногда даже на 2-й или 1-й день болезни. Длительность периода наивысшего подъема температуры невелика—2—6, чаще 3—5 дней; в течение болезни возможны временные снижения температуры.
Общее состояние подавляющего большинства больных (около 90,0%) удовлетворительное, однако отмечаются головные боли, иногда сильные. Мышечные и суставные боли также нередки.
Экзантема обычно появляется на 4—5-й день болезни, изредка на 6-й. У 35,0% больных она обильная, у 65,0%—умеренная; локализация и характер розеол обычыы для сыпного тифа. Превращении розеолезной сыпи й петехиальную нет (лишь у 10,0—15,0% больных при тщательных поисках удается найти единичные первичные петехии); папулезные экзантемы отмечаются только приблизительно у 25,0%. В общем сыпь выражена слабее, чем у предыдущей группы больных, s держится недолго —2—0, в среднем 4 дня.
Изменения сердечно-сосудистой системы выражены слабо. В начале заболевания: отмечается брадикардия (примерно у 90,0% больных); на 2-й четырехдневно у 30,0—-35,0% больных пульс учащается до 90—102 ударов в минуту. Минимальное артериальное давление равно 50—65 мм ртутного столба, пульсовое давление колеблется от 35 до 55 мм (в среднем 40 мм).
Число дыханий 18—32 в минуту, в среднем 24 в минуту.
Мепингсальные явления наблюдаются у большинства больных (65,0%), но ясно выражены лишь у 10,0%. Патологические пирамидные рефлексы отсутствуют; почти у всех больных обнаруживаются оральные аксиальные рефлексы (назо-лабиальный, хоботковый, или рефлекс М. И. Аствацатурова, и хоботковый на расстоянии, или рефлекс С. И. Карчикяна); у половины больных наблюдается симптом Мари-веско. Наличие этих симптомов указывает на нарушение функции цеп-трон головного мозга.
Селезенка и печень постоянно или в большинстве случаев оказываются увеличенными.
Примерами могут быть следующие истории болезни.
Классификация и клиническая характеристика форм сыпного тифа у привитых
Пятница, августа 28, 2009Имеющиеся данные указывают па значительные вариации основных признаков заболевании, наблюдающиеся при сыпном тифе у привитых. Клиническая картина сыпного тифа у привитых очень разнообразна.
Клинические формы сыпного тифа у привитых на основании литературных данных и анализа материалов историй болезни могут быть подразделены на тяжелую, выраженную, абортивную, легкую, стертую и атипичную формы.
Возможность развития у прилитых тяжелых форм сыпного тифа подтверждают многие авторы. Клинически она соответствует картине тяжелого сыпного тифа вплоть до развития наиболее грозных осложнений (тромбозы артерий и гангрена) и «геморрагической* экзантемы resp. более или менее крупных кровоизлияний в кожу. Прогноз, однако, менее тяжелый, чем при той же форме у непривитых, а летальность гораздо меньше. Имеющая тяжелое прогностическое значение «геморрагическая» экаантема отмечена у 1,2% вакцинированных, ио значительная часть их выздоровела.
Выраженная форма сыпного тифа у привитых встречается нередко; н среднем она составляла около 29,0% всех ааболевании.
Длительность заболеваний при этой форме, по сводным данным ряда авторов, равна 10—16дням, т. е. обычна для сыпного тифа или несколко меньше. Тяжесть состояния в начальном периоде болезни обычно быстро нарастает, и большинство больных бывает вынуждено слечь в постель на 2—3-й день болезни. В течение первых дней болезни с большим постоянством отмечаются ознобы различной интенсивности. В разгаре заболевания температура при лихорадке становится высокой (39,3—40,5°). Наивысшие подъемы температуры отмечаются на 6—10-й день болезни, в среднем—на 7—8-й день. Период значительно выраженной лихорадки составляет 5—8, чаще 7—8 дней. Кризисы и обычные для сыпного тифа укороченные 2—3-дленные лизисы (быстрое падение температуры с задержкой на 12—24 часа между 38° и Ш?—«падение со ступенькой»), иногда е предкритичоским повышением, редки; чаще температура при лихорадке, достигпув наибольшей высоты к 6—7-му дню болезни, начинает снижаться сначала медленно, затем быстрее.
Больные в начальном периоде заболевания сравнительно долго остаются на ногах и ложатся в постель не на 2-й день болезни, как обычно, а на 3—4-й день. Измерения температуры в эти дни показывают, что она может быть субфебрильной и достигать 38° лишь вечером на 3-й день или утром на 4-й день болезни. Это создает затянувшиеся периоды развертывания заболевания, значительно отличающиеся от обычного течения сыпного тифа. Своеобразной чертой остается паличне ознобов, нередко значительных,
Общее состояние больных пе бывает тяжелым; ведущей жалобой больного является головная боль, которая отмечается с начала заболевания. Больные жалуются на слабость, разбитость; мышечные или суставные боли редки (но данным автора, у 30,0% больных).
Сыпь появляется ва 4—б-й день болезни, чаще всего на 5-й день. Сыпь обильна, имеет обычпую локализацию, в подавляющем большинстве случаев переходит п петехиальную; одпако вторичные петехии обнаруживаются в различном количестве, они могут быть малочисленными или обильными. Часто (примерно у 85,0% больпых) экзантема бывает папулезной (по Н, К. Розепбергу, это признан относительно легкого «реактивного» тифа). Сыпь держится довольно долго (6—9 дней, в среднем 8 дней).
Особенностью сыпи при описываемой форме является некоторая наклонность к запоздалому ее появлению.
Изменения сердечно-сосудистой системы незначительны. В конце первой, в начале второй четырехдневки преобладает брадикардия; позже число ударов пульса соответствует температуре или же развивается тахикардия (до 100—120 ударов в минуту). Минимальное артериальное давление снижается до 40—65 мм; пульсовое давление также нередко умепыпепо (до 35 мм).
Дыхание учащено умеренно—22—32 в минуту, в среднем около 26 в минуту.
Симптомы поражения центральной нервной системы обнаруживаются у значительного большинства и более чем у половины больных составляют характерную черту данной формы тифа. Помимо резкой головной боли, обнаруживаются мепипгсалыше явления, чаще всего симптомы Кериига, сравнительно редко ригидность мышц затылка, отсутствие или вялость брюшных рефлексов, гиперестезия кожи. Примерно у 65,0% больных присоединяются и патологи ческне рефлексы (Оппенгейма и Гордо и а).
Все эти симптомы указывают па наличие серозного менингита (мснин-гизм). Приблизительно у 20,0% больных указанные явления выражены. слабо, у 15,0% они отсутствуют.
Селеченка и печень увеличены почти у всех больных. Селезенка прощупывается ниже реберной дуги иа 1—1,5—2 см, беаболезненьа, мягковата. Селезенка часто обнаруживается при пальпации больного в положении па боку; печепь перкуторно увеличена при определении ее вертикального диаметра по Курлову.
Примером выраженной формы сыпного тифа у привитых могут быть следующие истории болезни.
Понижение слуха
Пятница, августа 28, 2009Понижение слуха также должно быть отнесено к проявлениям основ- | ного сыпнотифозного процесса, а не к его осложнениям. Оно обыкновенно развивалось у больных в конце третьей четырехдневки и достигало максимума спустя 4—5 дней после кризиса; гатем слух улучшался и вполне восстанавливался после двух безлихорадочнътх недель. Это своеобразное-явление было подробно изучено и впервые описано также Ундрицем, йг> мнению которого причиной этого явления было сыпнотифозное поражена-слуховых центров.
Перихондритов гортани Н. К. Розенберг вовсе не наблюдал, за редким исключением тяжелых форм сыпного тифа. Своеобразна частота острых струмитов среди больных Н. К. Розенберга—0,5%; нам встретился лишь один подобный больной, у которого в периоде выздоровлении от сыпного тифа развилась отчетливая картина острого тиреоидита С явлениями гиперфункции железы; это заболевание через 3 недели благополучно закончилось, но при последующих исследованиях больного через 6 месяцев у пего были отмечены некоторые признаки гипофункции щитовидной железы. Несомненной особенностью сыпного тифа периода 1918— 1920 гг. была относительно большая частота осложнений его разнообразными сепсисами. Мы уже говорили об обширных микробиологических исследованиях Н. К. Розенберга, которые в 20,0% случаев выявили наслоения на сыпной тиф вторичных септических инфекций. Благодаря этому он мог клинически отдиф&решщровать их гораадо точнее, чем это было сделано когда-либо раньше.
Нельзя согласиться с предложенной Н. К. Розенбергом классификацией клинических форм сыпного тифа. Однако клинические замечания автора об осложняющих сыпной тиф сепсисах остаются очень ценными.
«Септическая форма» отличалась быстрым повышением температуры и периодическими значительными потами, начинавшимися в конце второй четырех дневки, высыпанием многочисленных первичных петехий по всему толу и небольшими носовыми кровотечениями, значительным увеличением печени и селезенки и резким падением артериального давления. Наиболее остро протекали случаи инфекций палочкой Рабиновича; им были свойственны резкие повышения температуры с ознобами, суставные боии и вторичные сыпи в третьем и четвертом периодах тифа.
Особо тяжелые септические случаи («энергические») характеризовались быстрым подъемом температуры, часто с повторными ознобами и последующей постоянной гилерпирексией, обильными потами, после которых температура по только не падала, но, наоборот, с ознобом повышалась; сильными головными болями, судорожными подергиваниями, падением сердечно-сосудистой деятельности; ежедневным появлением на коже новых, разнообразной формы кровоизлияний; умеренным увеличением селезенки. Если не наступало благоприятного перелома в течении болезни, то она оканчивалась, смертью на 8—10-й день.
Наихудшее предсказание давали анаэробные сепсисы. Иа высоте третьей четырехдневки на коже появлялись большие серо-свинцовые кровоподтеки, возникали поносы, желтуха; печень была резко увеличена; отмечалось глубокое угнетение нервной системы, температура тела не только не повышалась, но иногда была совершенно нормальной.