Инфекционные болезни

Частое осложнение пневмонией является особенностью сыпного тифа в период Великой Отечественной войны, что может быть поставлено в зависимость от влияния длительных перевозок больных, метеорологических факторов и т. тт. или зке от гриппозной инфекции с последующим развитием гриппозных пневмоний (на что указывал Л. С. Глезер). О правомерности последнего предположения говорит и относительная частота плевритов, которые при сыпком тифе обычно наблюдаются редко.
Из гнойных осложнений следует отметить незначительную частоту паротита, тромбофлебитов, подкожпых абсцессов.
Пролежни, к которым тан расположены больные сыпным ткфом ввиду свойственного атому заболеванию повреждения сосудов, наблюдались редко. Наиболее часто (у 1,1% всех больных) они были при тяжелом тифе с преимущественным поражением центральной перпной системы. Возмолшо, что это указывает на их связь с трофическими нарушениями яннервации.
Из приведенных сопоставлений можно сделать вывод, что эвакуация больных через 2 этапа, например, из ППМ на ДМП и оттуда в ИГ не увеличивает общего количества осложнений, тогда как эвакуации в 3 этапа (как, например, ПМП—ДМП—ТППГ—ИГ), а особенно в 4—5 и более этапов определенно увеличивает его. Можно с полным основанием полагать, что небольшое количество осложнений у больных сыпным тифом объясняется тем, что эвакуация по назначению производилась правильно: 85,7% больных проходили только 2 этапа, 95,6%—только S этана,

Осложнения сыпного тифа в течение Великой Отечественной войны были немногочисленны и наблюдались у 30,0% всех больных сыпным тифом; у 70,0% больных осложнений не было.
Осложнения реже встречались у больных с преимущественным поражением центральной нервной системы и гораздо-чаще—при заболеваниях с основным поражением сердечно-сосудистой системы или обеих систем вместе. Судят по литературным данным, стертые^ и абортивные формы обычно протекают без осложнений.
Из осложнений пневмонии отмечены у 15,0% больных, плевриты— у 0,4% (все осложнения со стороны органов дыхания составили 15,4%, пролежни—только у 0,2%, паротиты—у 0,6%, абсцессы подкожной клетчатки—у 1,1%, тромбофлебиты—у 0,2% (все гнойно-септические осложнения составили 1,9%). Прочие осложнения составили 7,2% и сочетании различных осложнений— 5,3%.
Данные М. К. Карпова близки к приведенным: пневмонию он наблюдал у 17,0% больных, паротиты—у 0,3%, тромбофлебиты—у 0,1%, отиты—-у 0,6%.
Другие авторы наблюдали несколько больше осложнений; так, Г. Б. Авдеев отметил бронхиты у 3,8%, а Сотова—даже у 38,0% больных;; пневмонии, по данным первого автора, были найдены у 19.2%, второго— у 37,0% больных, плеврит у 3,8%. Особняком стоит цифра Богуславского (5,9% двусторонних пневмоний). Гнойно-септические осложнений Г. В. Авдеев наблюдал у 4,5% больных (в том числе абсцеесьг-—у 2,2%* флегмоны—у 0,1%, паротиты—у 1,3%); Сотова—у 2,0% (отиты—у 0,9%)i. Тромбофлебиты Сотова наблюдала у 4,0% больных. Наконец, Г, В. Авдеев обнаруживал пролежнн у 0,7%, а Сотова—гангрены конечностей у 1,0% больных.
Пневмонии отмечены при легких, стертых и абортивных формах* что является необычным.

Типичная для сыпного тифа гиперемия лица встречалась относительно редко. Чаще всего (в 67,3%) она обнаруживалась при тифе средней тяжести; несколько реже—при тяжелых его формах (65,5%) я еще реже ((55,3%) при формах более легких.
Выраженная одутловатость лица отмечалась сравнительно редко '(у 9,9% всех больпых). Этот симптом, как и гиперемия лица, наблюдается при тяжелых формах тифа с преимущественным поражением центральной нервной системы (резкая одутловатость лица у 12,(5% а гиперемия его у 72,7%),
Цианоз кожи как признак тяжелого нарушения кровообращения отмечался нечасто (у 2,6% всех больных), главным образом при тяжелом поражении сердечно-сосудистой системы (4,8%) и центральной нервной системы <(11,8%). Изредка наблюдался он и при тифе средней тяжести (1,4%) м даже при легких формах тифа (0,9%), далеко не всегда являясь предвестником летального исхода (обратимые нарушения кровообращения).
Среди «прочих изменений окраски кожий наибольшее значение имеет желтушное окрашивание кожи. Оно было отмечено, у 1,9% больных, однако не всегда было истинной билирубиновой желтухой, на что указывает распределение ее при сьшиом тифе различной тяжести; при тяжелых «формах она отмечалась у 2,8% больных (при наиболее тяжелых даже у 3,8%), реже при тифе средней тяжести {1,5%) и несколько чаще при легких формах (2,0%).
Сыпной тиф, осложненный истинной желтухой, протекает особенно тяжело и дает очень высокую летальность. Это осложнение наблюдается только при тяжелой форме тифа. Поэтому можно думать, что «желтушное окрашивание», отмеченное при тифе средней тяжести и облегченном, было только наиболее резко выраженным ксантозом, зависящим от свойственного сыпному тифу нарушения обмена каротина (И. Ф- Филатов, 1946).
Истинная билирубиновая желтуха при сыпцом тифе во время Великой Отечественной войны отмечалась редко (около 0,8%). Сочетания желтухи и цианоза встречались главным образом в случаях, кончившихся летально.

Приведенные данные показывают, что чем меньше нарушено сознание, тем оно менее продолжительно; тан, первые степени подавления сознания, угнетение и сонливость, длились в 80,5—70,5% случаев только 1—4 дня; такой же продолжительности были бред, развивавшийся только ночью (69,2%), (и бредовое состояпно вообще (60,3%); наоборот, яти же состояния длились 7—10 и более дней соответственно в 6,9—13,5—16,3— 18,1% случаев.
В то же время более тяжелые формы бреда, постоянный и буйный бред, наблюдались в течение коротких сроков (1—4 дня) лишь у 28,3—34,3%, а в течение продолжительных (7 и более дней)—у 43,5 и 42,1% больных. Исключение, при этом весьма своеобразное, составляла длительность наиболее тяжелого расстройства—комы; она обычно была более короткой (у 64,2%—до 4 дней, а продолжительной у 20,0% больных).
Количество развивавшихся выраженных менииго-энцефалитов равнялось 1,0% общего числа больных. Следует отметить, что и прж тяжелых j формах тиф>а менинго-эпцефаппт встречался относительно очень редко: при поражении преимущественно сердечно-сосудистой системы он составлял 0,6%, нейтральной нервной системы—3,2% и одновременно обеих систем—4,4%; при формах средней тяжести—только 0,2%; при легких формах его, естественно, не было.
По М. К. Карпову, менингеальыые явления наблюдались у 2,4% больных, но выраженные менинго-энцефалиты имели место только у 0,8%, несколько чаще их отмечал Г. В. Авдеев, а именно: менинго-энцефалиты у 0.6% и энцефалиты—у 1,1% больных.
Эти данные показывают, что поражения центральной нервной системы при сыпном тифе все же в подавляющем большинстве случаев имели характер общетоксических явлений, выраженные же менинго-энцефалиты встречались редко. Это, с одной стороны, указывает на тяжесть сыпнотифозной инфекции и развивающегося при ней токсикоза; с другой—на высокую сопротивляемость организма больных, которую мы можем поставить в связь с молодым возрастом и хорошим физическим состоянием , бойцов. Сыпнотифозные менинго-энцефалиты оставались вместе с тем тяжелейшим проявлением заболевания, на что указывает высокая летальность при них (51,9%).

Особенностью сыпного тифа, наблюдавшегося в период Великой Отечественной войны, было и то, что расстройства сознания отмечались и при облегченных формах тифа. При стертой и абортивной формах их, правда, было очень мало: угнетение сознания было обнаружено только у 1,6% больных, а спячки и комы не было ни разу; бред наблюдался лишь у 3,0% больных, причем у половины (1,5%) он был легким и отмечался только но ночам. Прн легких формах сыпного тифа сознание было вполне сохранено лишь у 80,5% больных; умеренные расстройства его отмечались у 5,9%, а у 3,1% сознание отсутствовало, бред обнаруживался у 9,7% больных, причем более тяжелые его виды—у 1,1%, Эти данные показывают, что в условиях боевой обстановки перенапряжение центральной нервной системы у некоторых больных приводило к выраженным расстройствам сознания даже при легкой форме тифа. С этим выводом вполне согласуется н то обстоятельство, что и при средней по тяжести форме значительные нарушения сознания отмечались определенно чаще, чем обычно (в 31,4%, т. е. у д/3 больных), причем бессознательное состояние наблюдалось у 10,0%, а резкие формы бреда—у 3,4% больных.
Л. С. Глезер (1945) описал наблюдавшиеся при сыпном тифе бредовые состояния (в течение относительно более тяжелой вспышки инфекции). Сольные в начале болезни были возбуждены, разговорчивы; с 7-го дня болезни появлялся бред. Чаще всего бредовые идеи концентрировались вокруг угрожающих больному опасностей, от которых он спасался; больной зорко следил за окружающим и все происходящее вокруг него связывал с непонятными и опасными для него действиями. Реже наблюдались идеи раздвоения личности. Иногда явления угнетения все возрастали; на вопросы больной отвечал не сразу; собрав всю силу воли, он концентрировал внимание, чтобы дать правильный ответ, после чего опять впадал в забытье.
Отметим, что некоторые авторы наблюдали и постинфекционные психозы (М. К. Карпов—у 1,2%, Г. В. Авдеев—у 4,0% больных).
Важным вопросом является длительность тех или иных нарушений сознания.

Поражения центральной нервной системы при сыпном тифе являлись ведущими в клинической картине.
Сознание было нарушено у половины больных (49,6%), причем явления возбуждения преобладали над явлениями угнетения (простое возбуждение, обычное при еыоном тифе, и различного рода бредовые состояния были отмечены у 27,9% больных; различные степени угнетения—у 19,5%).
Вес больные сыпным тифом разделяются в основном на две группы, из которых в одной сознание остается неизмененным, а в другой—резко изменено (различные виды бредаи бессознательное коматозное состояние). Ясное сознание было отмечено у 50,4% больных; высокие степени его нарушения наблюдались у 40,5%, умеренные степени (возбуждение, угнетение, сонливость)—только у 6,9% (рис. 10).
Нарушения сознания гораздо чаще наблюдались при тяжелых, чем при средней тяжести и облегченных формах тифа. При первых частота наиболее глубоких поражеций достигала 52,2—64,4% (причем сознание оставалось ясным лишь у 15,4—4,4% больных); при вторых соответственные цифры 31,4 и 59,7%; при третьих—3,0 и 12,8% и, наоборот, ясное сознание в 80,5—93,8% случаев. Своеобразие состоит в значительном разрыве между тяжелыми формами тифа, протекавшими созначительнымидо-ряжениями центральной нервной системы, и формами средней тяжести: при первых глубоких расстройств сознания было в 2]/й раза больше, а случаев с сохранением сознания в 5 раз меньше. При тяжелой форме тифа с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы сознание очень часто (в 42,0%) оставались ясным, глубокие нарушения сознания отмечались относительно редко (в 38,1% случаев) и чаще, чем при всех других формах тифа, обнаруживались более слабые его степени {stupor и sopor— у 17,6% больных). При сыпном тифе с поражением нервной системы постоянный бред отмечался у 5,4—8,2%, и лишь у 0,8% больных с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы буйный бред соответственно наблюдался в 4,6—9,2% и 3,8%.
В группе очень тяжелых форм сыпного тифа (с летальностью 23,2%) поражение нервной системы отходило на второй план, и грозное течение заболевания зависело в первую очередь от глубоких расстройств кровообращения. Этот вывод имеет существенное значение; в последнее время, в особенности в зарубежной литературе [Ашеибреннер и Бейер (Aschen-brenner и Ваеуег, 1944); Штурм (Sturm), 1942, и др.], выявилась определен-пая тенденция отрицать в патогенезе и клинике сыпного тшфа значение сыпнотифозного поражения сердечно-сосудистой системы. Этот взгляд является односторонним, и пренебрежение расстройствами кровообращения у больных сыпным тифом может повести к повышению летальности при этой инфекции.