Изменения симпатических узлов однотипны по характеру поражения и отличаются лишь по интенсивности последнего. Наиболее тяжелые изменения с большим постоянством встречаются в верхних шейных узлах. Капсула и строма узлов отечны, причем в отдельных участках отек имеет гомогенизирующий характер. Кровоизлияний в межуточной ткани симпатических узлов в изученных случаях не было. Ядра соединительнотканных клеток либо набухшие, бледные, овальной формы, либо вытянутые, гиперхромные; коо-где встречается прямое деление их. Амфоцитар-ные капсулы местами расширены и содержат аморфное мелкозернистое или гомогенное белковое вещество, В этих участках наблюдаются резкие регрессивные изменения сателлитов (кариолиз и кариопикноз); количество их уменьшено. Поражение ганглиозных клеток представляется сходным с изменениями, обнаруженными в разных отделах головного мозга. Первый вариант изменений—резкое набухание клеток, набухание и эктопия ядра и ядрышка—сочетается обычно с картиной хроматолиза иисслевской субстанции. В отличие от клеток центральной нервной системы хроматолиз распространяется на различные участки протоплазмы. Второй вариант—сморщивание и базофилия клеток. В случаях, закончившихся летально, на 14—15-й день болезни и позже в симпатических узлах встречаются участки с выпадением ганглиозных клеток. Изменения периферических нервов являются менее выраженными, представляя местами картину отека очаговых регрессивных изменений шванновского синцития, демиэлинизации и набухания аксонов. Лишь в одном из обследованных случаев были очаги серозно-геморрагического пропитывания эндоневрия, сопровождавшегося более интенсивными изменениями описанного характера.
В изученном секционном материале, представляющем предельную продолжительность болезни 26 дней, репаративпыс процессы в нервной системе, как правило, отсутствуют. Это объясняется тяжелыми поражениями мезодермальных аппаратов и влиянием азотемической интоксикации.
Archive for the ‘Геморрагический нефрозо-нефрит Дальнего Востока’ Category
Изменения симпатических узлов
Четверг, октября 15, 2009Гипофиз
Четверг, октября 8, 2009Из желез внутренней секреции наиболее яркие морфологические изменения обнаруживаются весьма часто в гипофизе. Поражение сосудов в межуточной ткани этого органа весьма сходно с таковым в мозговом веществе почек соответственных случаев. В изученном материале в половине случаев преобладал геморрагический характер воспалепия. Кровоизлияния чаще встречаются в передней доле, плазморрагии—в других областях органа. К числу закономерно наблюдаемых изменений паренхимы передней доли относятся дискомплексация, атрофия и вакуолизация протоплазмы ацидофильных клеток, некробиоз и цитолиз базо-фильных.
Из органов пищеварения выраженные изменения обнаруживаются постоянно в желудке, печени и поджелудочной железе. В желудке изменения представляют картину острого серозного, нередко эрозивного гастрита с однотипными очаговыми изменениями в слизистой оболочке всех отделов органа.
t Поражение печени в случаях с длительностью болезни от 5 до 10 дней представляет яркую картину очагового серозно-некротического гепатита. В случаях с более затяжным течением в разных участках органа в картине изменений на первый план выступает своеобразный отек и его последствия: дискомплексация печеночных балок, полиморфизм печеночных клеток, распространенная атрофия, вакуолизация и мелкокапельное ожирение последних. Следует подчеркнуть однотипность в характере и интенсивности сосудисто-тканевых изменений с печени и поджелудочной железе. в огромном большинстве случаев (рис. 48). В органах дыхания обнаруживаются всегда более или менее распространенные сосудисто-тканевые изменения, свойственные этой болезни, однако в случаях, не осложненных уремией, они не достигают большой интенсивности. Лишь в одном случае резкий студневидный отек слизистой оболочки гортани обусловил асфиксию, по поводу которой была произведена трахеотомия.
Коетный мозг на распилах бедренной кости и ребер полнокровен. В микроскопической картине на первый план выступала резкая гиперемия без явления стаза, очаговые кровоизлияния и деструктивные изменения мегакариоцитов (сморщивание клеток, пикноз и распад ядер). А. Г. Кестнер и А. И. Зеленский в одном случае обнаружили мпэлоиднсе превращение жирного костного Мозга. Селезенка в случаях, не осложненных сепсисом, была не увеличена или (реже) слегка увеличена, плотновата, на разрезах тёмнокрасного цвета, без рисунка фолликулов. Пульпа не соскабливалась. При микроскопическом исследовании обнаруживалась атрофия фолликулов, обширные кровоизлияния и плазморрагии, непостоянно умеренный миэлоз пульпы. Лимфатические узлы сохраняли обычные размеры. Микроскопически в них выявлялись отечно-деструктивные изменепия сосудов, нлазморрагии, редко—милиарные кровоизлияния, очаги регрессивных изменений в лимфоцитах и клетках ретикуло-эпдо-телия, нередко умеренно выраженный миэлоз.
Трактовка патогенеза
Четверг, октября 1, 2009В трактовке патогенеза основных сосудисто-тканевых изменений при геморрагическом нефрозо-нефрите до последнего времени оставался открытым вопрос: первичным ли является поражение кровеносных сосудов или же оно возникает вследствие вазомоторных расстройств, обусловленных изменениями нервной системы (Д. М. Айзенштейн, Л. С. Лей-бин).
Изучение динамики сосудисто-тканевых изменений и поражения отдельных органов при геморрагическом нефрозо-нефрите на большом секционном материале дает возможность установить достаточно фактов, свидетельствующих о первичном поражении сосудов инфекционно-токеи-ческого тина как ведущем звене патогенеза болезни.
В лихорадочном периоде (первом) геморрагического нефрозо-нефрита, когда, по данным А. А. Смородкнцева, вирус находится в крови, во всех органах на первый план выступают очаговые сосудисто-тканевые изменения, представляющие совокупность признаков воспалительного процесса. Своеобразие последнего заключается в резко выраженных отечно-деструктивных изменениях мелких сосудов. Массивное поражение сосудисто-мезенхим альных элементов почек есть часто проявление универсального поражения сосудисто-мезенхимальных элементов организма как целого, обусловленное патогенными свойствами инфекта (вируса). Преимущественно геморрагический характер экссудативных явлений в почках вследствие обширности и тяжести поражения сосудов последних является проявлением наиболее тяжелого характера воспалительных изменений в этом органе, связанных с выделительной функцией почек, по отношению к вирусу, что доказано экспериментально А. А. Смо-родинцевым. Особенности дальнейшего течения болезни в безлихорадоч-иом периоде, когда, по данным А. А. Смородинцева, вирус уже не содержался более в крови и моче, определялись степенью поражения почек. Вторая волна клинических проявлений нарастающей интоксикации с резко выраженным поражением центральной нервной системы и упорной рвотой, возникающая в тяжелых случаях болезни (нередко после кратковременной ремиссии), является проявлением острой азотемии, связанной с тяжелым нарушением выделительной функции почек. Сходство клинических проявлений поражения ночек при геморрагическом нефрозо-нефрите с патологией «сулемовой почки» обусловлено выключением части нефро-нов, иногда весьма длительным и массивным, из функции мочеотделения вследствие возникновения препятствий к оттоку мочи в пирамидах. В отличие от поражения почек прн сулемовом некронефрозе, при геморрагическом нефрозо-нефрите (за единичными исключениями) в значительной части мочевых канальцев имеются обратимые изменения, сходные с проявлениями экспериментального острого гидронефроза.
Патологоанатомическая диагностика геморрагического нефрозо-нефрита в огромном большинстве случаев не представляет затруднений. Своеобразная картина воспалительных изменений с избирательной локализацней в межуточной ткани мозгового вещества почек, сопровождающихся, начиная с конца лихорадочного (первого) периода болезни, сероз-но-геморрагической инфильтрацией малышгневых пирамид и слизистой оболочка лоханок, не встречается при других инфекционных болезнях и поражениях почек воспалительного и токсического характера.
Б начале лихорадочного периода, при отсутствии массивных кровоизлияний в мозговом веществе почек, анатомический диагноз геморрагического нефрезо-нефрита может представить иногда затруднения. Микроскопические изменения почек в этих случаях необходимо диференцировать с острым мнтерстипиальнкш нефритом септической этиологии.
Характерными чертами для геморрагического нефрозо-нефрита являются: преимущественная локализация воспалительного процесса в межуточной ткани пирамид, своеобразный характер описанных экссуда-тивных и продуктивных явлений, а также отсутствие других морфологических изменений, свойственных сепсису.
Заключение
Четверг, сентября 24, 2009Распространение инфекционных заболеваний в условиях Великой Отечественной войны разительно отличалось от такового но все предыдущие войны. В начале настоящего тома уже отмечалось, что соотношение числа раненых и больных было необычным. Число больных представляло собой лишь небольшую часть раненых из общего числа госпитализированных. Но особо следует подчеркнуть, что в структуре самой заболеваемости личного состава действующей армии имело место совершенно невиданное явление. На протяжении многих столетий so всех воюющих армиях подавляющую часть всех госпитализированных больных составляли инфекционные больные. Это и явилось причиной того, что представления о заболеваемости в войсках в большинстве случаев совиадали с представлениями о распространении инфекционных болезней в армиях. В период Великой Отечественной войны инфекционные болезни, бывшие бичом воюющих армий на протяжении тысячелетий, уже не являлись неустранимой угрозой, как прежде. Удельный вес инфекционных болезней среди других заболеваний был весьма мал, а некоторые инфекции, как, например, брюшной тиф, встречались лишь в незначительном числе случаев. Ряд других инфекций, не причисляемых к «особо опасным», на протяжении всей войны практически вообще не встречался. Так, эпидемический паротит, скарлатина, дифтерия, цереброспинальный менингит, волынская (пятидневная) лихорадка, известные как обычные спутники войн прошлого, практически совсем не играли роли как причины санитарных потерь Советской Армии в условиях войны.
Однако тяжелые и многообразные условия, в которых протекали боевые дойствия войск, большая мапевренность боевых операций, освобождение значительных территорий нашей родины от фашистской оккупации повлекли за собой в отдельных местах вспышки инфекционных болезней. В первую очередь следует уломянуть о соприкосновении наших войск с гражданским населением в начале операций по освобождению Белоруссии. Население это, ограбленное, терроризированное фашистскими захватчиками, находилось в крайне тяжелых материально-бытовых условиях; жилища были почти полностью разрушены Это население и стало источником заболеваний сыпным тифом в начале наступательной операции, но вскоре значительное большинство случаев заболевания было локализовано и преодолено.
В своеобразных условиях протекали и боевые действия войск, освобождавших от противника ирикубаиские плавни или болотистые районы между озерами Селигер и Ильмень. Вспышки малярии к нагнанных местах были обусловлены прежде всего увеличением выплода переносчиков, борьба с которыми столь успешно велась нашими органами здравоохранения в довоенные годы. В результате неизбежного сягртывания противомалярийных мероприятий отмечалось резкое нарастание на Северном Кавказе малярийных заболеваний как по числу, так ст по тяжести, а также появление малярии среди войск в необычных для нее районах северо-западной области.
В данном томе, являющемся в основном клиническим, эпидемиологические соображения приводятся лишь для иллюстрации нераздельного единства, которое всегда существует между эпидемической обстановкой и возникновением вспышек отдельных инфзкпионных болезней. Поэтому правильные противоэпидемические мероприятии и дали возможность предохранить личный состав наших войск от массовых инфекционных болезней на обширных фронтах от Баренцора до Черного моря. Подробно вопросы эпидемиологии освещены в специальных томах настоящего труда.
Исходы
Четверг, сентября 17, 2009Клиническая картина сыпного тифа в условиях Великой Отечественной войны характеризовалась многими особенностями, которые потребовали специального рассмотрения. Прежде всего следует отметить относительную легкость течения болезни. Средней тяжести и легкие формы этого в общем тяжелого страдания наблюдались в значительном проценте всех случаев. Среди легких форм заслуживают внимания случаи с абортивным и стертым течением. Лихорадочный период и сопутствовавшие ему другие признаки болезни, исчезавшие через 8 дней после появления, отмечались многократно; эти больные могли быть выделены даже в отдельную группу. Привлекало внимание также значительное число больных с несомненной клиникой сыпного тифа, у которых сыпь носила розеолез-пый характер, а также известное число случаев, в которых сыпь совсем не наблюдалась. Необходимо попутно отметить, что диагностическое значение энантемы (Н. К. Розенберг) при сыпном тифе нашло свое подтверждение.
Па протяжении войны из года в год отмечалось более легкое течение сышшго тифа. В сущности тяжелые случаи в значительном проценте отмечались только в 1941 г. В последующие годы выраженное поражение центральной нервной системы наблюдалось все реже, а именно этот признак в значительной мерс определял собой тяжесть заболевания. Вместе с тем опыт войны еще раз показал, что нервно- сое у дистыо расстройства, описанные отечественными авторами, в частности, острая сосудистая недостаточность кровообращения, играли ведущую роль в клинике сыпного тифа. Факт этот многие зарубежные авторы были склонны в последнее время отрицать.
Относительно легкое течение, а также правильная организация эвакуации и ухода привели к тому, что число осложнений сыпного тифа было невелико, В результате исходы сыпного тифа оказались также вполне благоприятными: в среднем за 4 года 913,1% заболевших полностью вы здоровели. Летальность выразилась в среднем в 6,1%, причем в последние годы войны она составляла соответственно 5,9%, 4,8% и 5,4%, что должно считать относительно малыми цифрами.
Как в эпидемическом, так и в лечебном отношении весьма благоприятно повлияло на распространение и исходы сыпного тифа малое число перевозок больных. Два этапа (ПМП—ДМП; ДМП—ИГ) прошло 85,7% всех заболевших, а до трех этапов—свыше 93,0%. Это обстоятельство во многих случаях, несомненно, предупредило развитие энцефалитов и сосудистых коллапсов у больных сыпным тифом.
Особого внимания заслуживают результаты наблюдений и изучения клиники сыпного тифа у привитых. Опыт массовых вакцинаций по Кронтовской, а также менее обширные наблюдения над вакцинированными по Вейглю дали возможность сделать ряд важных выводов, У небольшого числа заболевших сыпным тифом, несмотря на проведенную вакцинацию, обнаружились своеобразные черты течения болезни. Тяжесть болезни была, несомненно, облегчена предварительными прививками. Опыт показал, что полноценными в этом смысле оказались троекратные прививки; двукратные, а в особенности однократные, мало влияли на последующее точение болезни. Введение вакцины в инкубационном периоде мало влияло па развивающуюся болезнь.
Главная особенность течения сыпного тифа у привитых — это появление значительного процента легких, стертых и атипичных форм, а также абортивное течение болезни там, где она вначале хорошо выражена,
Вместе с тем следует подчеркнуть, что и у привитых, правда, редко, наблюдалось тяжелое течение сыпного тифа. Однако ряд таких признаков, как. например, геморрагические сыпи, менинго-эпцефалиты, сопорозные состояния, почти не имели места и у этих тяжело больных. В результате продолжительность течения болезни у привитых была значительно меньше для каждой формы, взятой в отдельности. Особелио благоприятный эффект от прививок отмечался на исходе сыпного тифа у полноценно (трижды) привитых. Число летальных исходов колебалось у заболевших между 0,7 и 0%, т. е. практически свелось к пулю.
Попутно была изучена реактивность вакцины, местные и общие признаки после ее введения. Подводя итоги, можно признать в атом смысле вакцину мало активной, мепее реактивной, нежели тривакцина. Отмечалась болезненность на месте введения, а также легкие общие клинические явления в виде умеренной лихорадки (10,0—25,0% привитых), набухания печени и селезенки и моноцитоза. Все указанные явления носили преходящий характер,
Малярия в Великую Отечественную войну не получила массового распространения. Тем не мепее это заболевание, особенно острые его формы, привлекло к себе внимание как относительно чаще других встречавшимися инвазиями, так и характерными его проявлениями в условиях войны. Большое практическое и познавательное значение имела также сравнительная оценка давно испытанного хинина с новыми противомалярийными средствами при массовом их применении для терапии и химио-профилактики малярии,
В условиях фронтовой обстановки малярия оказалась в большинстве ^свожен», не рецидивной, с острым течением. По характеру возбудителя заболевания распределялись таким образом, что трехдневная лихорадка составляла 80,8% всех подтвержденных случаев, тропическая малярия— 8,7%, четырехдневная-—0,9%. Исходы малярии были весьма благоприятны, в результате чего 99,7% всех заболевших были возвращены в строй. Почти две трети больных были подвергнуты лечению акрихином и около половины лечилось хинином. Таким образом, часть больных пользовалась также смешанным лечением.
Создавалось на первый взгляд впечатление, что лочение акрихином давало более благоприятные результаты, нежели терапия хинином. Однако при неодинаковом числе, а возможно, и составе больных, леченных различными средствами, едва ли такое заключение будет правомерным.
В ликвидации заболеваемости малярией большую роль сыграли проводившиеся систематически курсы противорецидивного лечения акрихином и настойчивая химионрофилактика.
Острые случаи
Четверг, сентября 10, 2009Вместо с тем в некотором числе случаев острой малярии болезнь осложнилась комой. Это относилось в большинстве случаев к заболевшим тропической формой малярии. Грозная малярийная кома и послужила в небольшой части случаев причиной смертельных исходов. Бот почему среди умерших тропическая малярия в 40 раз превышала по частоте трехдневную лихорадку, в отличие от обратных соотношений в клинических статистиках. При вскрытии умерших от малярии в 78,4% найдены морфологические изменения, характерные для комы: распространенное отложение меланина, в первую очередь в ретинуло-эндотелии. Наряду с обычными гепато-лиенальнымя изменениями, подробно были изучены изменения в мозгу, в сердечной мышце и легких (Р. Д. Штерн). Необходимо также отметить своевременное прижизненное распознавание малярии и высокий процент совпадений клинических и пато лого анатомических диагнозов, ничем не отличавшихся от данных, характерных для мирного времени.
Дизентерия также привлекла внимание военно-медицинской службы на отдельных участках фронта в период Великой Отечественной войны. Успехи диагностики и лечения дизентерии в предвоенные годы наложили свой отпечаток на изучение ее в годы войны. К тому же накануне войны были созданы возможности специфической профилактики дизентерии, которая должна была a priori оказать влияние на течение дизентерии у привитых. Оценивая материалы разработок историй болезни, следует прежде всего отметить успехи в распознавании дизентерии как клинически, так и этиологически. Широкое применение нашли все основные методы диагноза дизентерии: клинический, неврологический, бактериологический и ректор ом аносконический. Высеваемость возбудителя колебалась в значительных пределах—от 20,0 до 80,0% (при надлежащих предосто-роишостях). Предварительное фагировапие больных не оказывало существенного влияния на результаты посевов из жх испражнений. Таким образом, можно было составить представление о микробном пейзаже, который складывался довольно закономерно: примерно в 75,0% положительных находок возбудителем оказалась флекснеровская форма дизентерийного микроба, в 12,0%—форма Григорьева-Шига, в остальных 13,0%—прочие возбудители (Шмитц-Штупера, Зонно и др.)- Исследования при помощи серологических методов (диагностикумы для «дизентерийного Видаля») дали сходные данные но соотношению отдельных форм.
В клиническом отношении заслуживает внимания относительно легкое течение дизентерии на протяжении всей войны, в особенности начиная со второго года. 52,3% всех больных перенесли легкую форму дизеитерии и у 38,5% опа была средней тяжести. Летальность была очень малой. Можно утверждать, что в неосложненных случаях летальные исходы были единичными. Летальность снижалась из года в год и в последний год войны была в 12,5 раза меньше по сравнению с первым годом. Течение дизентерии было неблагоприятным, главным образом в случаях так называемых микстов, т. е. комбинации дизентерии с другими1 заболеваниями, в первую очередь с алиментарным истощением (ленинградская блонада) и ранениями. Среди этой группы комбинированных заболеваний имели место в небольшом числе случаев летальные исходы, главным образом на протяжепии первого года войны.
Благоприятному течению дизентерии, несомненно, способствовал ряд обстоятельств: массовая предварительная вакцинация, фагопрофилактика личного состава, а в особенности широкое использование новейших комбинированных способов лечения бактериофагом и сульфаниламидными препаратами на фоне полноценного питания с прибавлением витаминов.
Вместе с тем не подлежит сомнению, что быстрый успех от проводившегося в полевых госпиталях лечения в ряде случаев не всегда был обеспечен. Это я породило группу бациллоносителей, а также и больных хронической дизентерией со стертым течением, о которых упоминалось выше. По отношению к выявленным больным этой группы применялись методы санации.
Из редких, до сих пор вовсе не изученных или мало известных инфекций в условиях действующей армии наблюдались и изучены две— крымская геморрагическая лихорадка и геморрагический нефрозо-нефрит. Первая в виде отдельных заболеваний военнослужащих и гражданского населения была обнаружена после освобождения Крыма нашими войсками. Болезнь протекала обычно тяжело, с высокой лихорадкой и распространенными симптомами геморрэтического диатеза (детехиальная сыпь, носовые кровотечения, кровохаркание, кровавая рвота, иногда гематурия). В клинической картине, как правило, выражены патологические явления со стороны центральной нервной системы: заторможенность, сонливость, галлюцинации, психомоторные расстройства. Отечественные исследователи (М. П. Чумаков) выяснили, что болезнь обусловлена фильтрующимся вирусом, характеризуется сезонностью (весенне-летний период), передается клещами и совершенно не контагиозна от человека к человеку. Патогенетически поражаются нервно-сосудистые аппараты с изменениями в первую очередь эндотелия сосудов, главным образом в центральной нервной системе, паренхиматозных органах. Послевоенные Исходы болезни в 97,0% случаев благоприятны. Послевоенные наблюдения полностью подтвердили и расширили факты, установленные советскими военными врачами.
На протяжении войны на Дальнем Востоке были полностью изучены клинические проявления и гистоморфология так называемого геморрагического нефроза-нефрита и установлены пути его передачи и распространения. Начальные исследования были проведены еще в довоенные годы. Оказалось, что болезнь эта, как и предшествующие, очевидно, вирусного цроисхождения и переносится грызунами (полевкой). Клинически болезнь протекает тяжело, с продромальным периодом и последующим течением в три-четыре этапа. Ведущими признаками являются преходящая лихорадка, геморрагический синдром с наклонностью к кровотечениям из внутренних органов, олигурия, мочевые признаки, менипгеальные и мозговые симптомы; в заключительной фазе иередко азотемическая уремия. Тяжелым осложнением являются разрывы или надрывы коркового вещества почек. Гистоморфологически было показано, что дело идет о системном некробиотическом поражении стенок мелких сосудов, главным образом артериол, с особым, только этой болезни свойственным иптерстициаль-ным диффузным се розно-геморрагическим нефритом. Глубоко поражаются также сосуды мозга. Несмотря на тяжесть болезни, в подавляющем числе случаев наступало выздоровление при последовательном применении патогенетического лечения. Попытки лечения сывороткой рекоивалес-центов оказались безуспешными.
Таким образом, опыт Великой Отечественной войны, оказавшийся столь успешным по предупреждению инфекционных болезней, внес и в клинику ряд новых фактов на основе изучения того небольшого числа инфекционных больных, которых военным врачам пришлось наблюдать.
Изменения нервной паренхимы
Пятница, августа 28, 2009Изменения нервной паренхимы весьма однотипны во всех отделах нервной системы и представляют картину дистрофических и очаговых дегенеративно-некробиотических изменений. На црецаратах с применением специальных окрасок и импрегнации изменения нервных клеток представляются в следующем виде: 1} набухание клетки ядра и ядрышка, нередко с децентрализацией, сочетающееся с разными вариантами хроматолиза тигроидной субстанции (но с преобладанием перинуклеарного хроматолиза); 2) сморщивание и базофилия клеток (причем, как правило, ядро закрашивается бледнее при окраске по Нисслю). При обоих описанных вариантах изменений наблюдается картина нейрофибрнллолиза (пре-имущественио в теле клеток), а также явления мелкокапельного ожирения разной интенсивности и вакуолизации протоплазмы (с преобладанием последней). В отдельных группах клеток встречаются разные вариации иекробяотических изменений тииа «тяжелого заболевания» по Нисслю-Следует подчеркнуть, что самым распространенным типом некробиоза является цитолиз («простое исчезание ганглиозных клеток»). Изменения
(ганглиозных клеток пе сопровождаются заметной пролиферативной реакцией сателлитов во всех стадиях болезни. Описанные изменения не укладываются ни в одну из типовых форм поражения ганглиозпой клетки, Значительная часть распространенных изменений нервной паренхимы имеет характер обратимых. Наиболее тяжелые дегенеративно-некробиотяческие изменения локализуются в периваскулярных зонах серозной апоплексии. В этих участках нередко возникают периваскулярные ми-лиарные вторичные некрозы мозгового вещества, неполные или полные.
Отеки
Пятница, августа 28, 2009Самым частым типом кровоизлияний являются рыхлые скопления эритроцитов в одном из участков интраадвентициального пространства. Второй тип кровоизлияний—отслойка сосуда излившейся кровью от вещества мозга. При этом центральное место занимает сдавленный сосуд. Нередко в отдельных участках кровоизлияния выходят за пределы описанных пространств. При этом эритроциты рыхло располагаются в смеж-ных отечных разрыхленных участках мозга. Размеры описанных кровоизлияний, как правило, весьма незначительны—это чаще субмилиарные и милиарные кровоизлиянии в отечные ткапи. Локализация кровоизлияний различна; чаще всего они встречаются в зоне подкорковых узлов, зрительных бугров и гипоталамуса, реже всего—в области продолговатого мозга. Первичных периваскулярных некрозов мозга с кольцевидными кровоизлияниями на изученном материале не было.
Поражение глин проявляется также закономерными изменениями, основной чертой которых является набуханио и распад клеток Гортега без признаков пролиферации. Пролифератнвные явления выражены со стороны олигодеидроглии. Выраженность последних весьма вариирует в различных случаях, причем весьма постоянны также регрессивные изменения (клазматодендроз) последней. Часто на границе отечного разрыхления периваскулярной зоны вещества мозга наблюдается картина рыхлых скоплений клеток олигодеидроглии. На границе гомогенизирующего отека, се розно-к ров пнистого пропитывания и кровоизлияний упомянутая глиозная реакция, как правило, отсутствует. Это указывает на более тяжелое повреждение глии в зонах упомянутых экссудативных явлений, распространяющееся за пределы зтях очаговых изменений, В поражении эктоглин (астроцитов) альтеративные изменения сочетаются с продуктивными (деление ядер астроцитов), однако альтеративный компонент преобладает в картине изменений во всех изученных случаях.
Почки
Пятница, августа 28, 2009В области почечных чашек и лоханок обнаруживаются обширные плазмогеморрагии и кровоизлияния в рыхлую соединительную ткань с отслойкой и десквамацией эпителия.
Приведенные данные указывают на тяжелое поражение дочек при 'геморрагическом нефрозо-пефрите, не укладывающееся в разновидности брайтовой болезни. Нефритический компонент поражения почек при одиг сываемой болезни—двусторонний острый интерстициальный серозно-геморрагический нефрит, нефротический компонент—острый гидронефроз (в огромном большинстве случаев сегментарный), обусловленный задержкой мочи в части мочевых канальцев коры, вследствие нарушения проходимости части собирательных трубок и мочевых канальцев системы петель Геыле при поражении пирамид,
Поражение почек при описываемой болезни следует квалифицировать как двусторонний острый иптеретициальный серозно-геморрагический нефрит.
Поражение нервной системы характеризуется типичными для геморрагического нефрозо-нефрита изменениями. Как и в других органах и системах, из поражений нервной системы при этой болезни на первый план выступают изменения мезодермальных аппаратов и прежде всего сосудов с ярко выраженными проявлениями повышенной проницаемости последних.
Эти изменения однотипны; интенсивность и распространенность их вариируют в отдельных секционных случаях, однако в большинстве случаев поражения бывают массивными,
При наружном осмотре головного и спинного мозга обращает внимание полнокровие мягких мозговых оболочек, участки отека их и небольшие субарахноидальные кровоизлияния, чаще в области лобиых и теменных долей. Вещество мозга отечно, с участками резкого полнокровия мелких сосудов. Как правило, расширение и полнокровие сосудов наблюдаются в области коры, белого вещества, подкорковых узлов и гипоталамуса. Микроскопически кровоизлияния единичные точечные или в виде полос в этих областях определяются редко. Рисунок серого и белого вещества сохранен: небольшие (чаще милиарные) периваекулярные некрозы макроскопически, как правило, пе определяются. Полости желудочков мозга не^ расширены, равно и содержание спинномозговой жидкости не представляет каких-либо заметных изменений с количественной и качественной стороны (рис. 44).
При микроскопическом исследовании еще более резко выступает неравномерность кровенаполнения и отека мягких оболочек и вещества мозга. Отек оболочек наиболее выражеп в области борозд и проявляется в резком расширении субарахноидального пространства и грубом разво-локнении фибриллярной структуры. В зонах отека в субарахноидальном пространстве встречаются небольшие группы лимфоцитов я гистиоцитов, чаще скопления эритроцитов и белкового вещества различной морфологической структуры, включая свертки плазмы, В стенках сосудов обнаруживается вся многообразная картина описанных ранее отечно-деструктивных изменений—от разрыхления степки сосуда до гомогенизации и рас пада на фибриллы. Наиболее яркой чертой изменения вен и артерий мозга являются местами резкие нарушения сосудистого тонуса. Очертания таких сосудов причудливы: просвет их расширен неравномерно, с участками западания и выпячивания, иногда контуры сосудов представляются в виде восьмерки и трезубца.
В неществе мозга отек выражен наиболее резко в стенках сосудов и в пер ив а скул яр пых зонах. Проявление отека сказывается либо в расширении интраадвентициального пространства, либо в образовании обширных, не всегда симметричных пространств между стенкой сосуда и веществом мозга. Расширение интраадвентициального пространства сопровождается нередко небольшими скоплениями лимфоцитов и единичных гистиоцитов в смежных участках сосудов.Образование пространства между стенкой сосуда и веществом мозга вследствие отечно-деструктивных изменений бывает весьма значительным и местами нередко превышает во много раз диаметр соответственного сосуда. Часто этот тип проявлений отека сочетается с разрыхлением структуры вещества мозга в зоне, примыкающей к этому сосуду. Зона разрыхления не всегда симметрична. Последние два типа отека встречаются весьма часто в разных областях мозга. Плаз-моизлияния в виде появления гомогенного вещества (окрашивающегося кислыми красками) в интраадвептициальном пространстве и в перивас-кулярной зоне нередко трудно дифереппировать от гомогенизирующего отека сосудистой стенки.
Поражение почек
Пятница, августа 28, 2009Центральное место в клинико-анатомических проявлениях геморрагического нефрозо-нефрита занимает поражение ночек. Изменения последних во всех случаях со смертельным исходом, начиная с конца лихорадочного периода болезни, имеет весьма яркие и своеобразные морфологические черты. Почки чаще несколько увеличены, дрябловаты, поверхность разреза выбухает. Малышгиевы пирамиды тёмнокрасного цвета, они как бы пронитаны кровью. Обычный рисунок мозгового вещества смазан; нередко невооруженным глазом можно видеть небольшие очажки некрозов серого цвета, чаще располагающиеся в центральных участках пирамид. Ширина слоя коркового вещества неравномерна- от 1 до 2 см, цвет его бледный, желтовато-серый, иногда с красноватым оттенком Капсула почек во всех случаях легко снимается, чаще «соскальзывает» при надрезе. Звездчатые вены местами инъицированы. На слизистой оболочке чашек и лоханок обширные кровоизлияния в виде темнобагровых «пятен. Редко в просвете лоханки можно обнаружить сгустки крови или плазмы в виде слепков.
При микроскопическом исследовании почек, содержащих описанные ишпе изменения, обнаруживается следующая картина. В мозговом веществе резкое полнокровие мелких сосудов и очаговая еерозно-геморраги-ческая инфильтрация межуточной ткани (рис. 42). Распространенность и характер последней в отдельных случаях в ар пирует, приобретая местами черты гомогенизирующего отека, обширных плазморрагий и кровоизлияний. Кое-где, по ходу капилляров мозгового вещества и на границе кровоизлияний, встречаются лимф о и иные и миэлоцитарные инфильтраты (про-лифераты), В зонах плазм»- и кровоизлияний в части мочевых канальцев системы петель Генле ж в собирательных трубках грубая деструкция с полным нарушением просвета вследствие сдавления; а также' отслойка л «сползание» целых трубок из эпителия. В эпителиальных клетках распространенное ожирение и распад. Кое-где очажки некроза типа ищоми-ческих инфарктов. Местами просвет собирательных трубок заполнен компактными цилиидроподобпыми образованиями. Вне описанных очаговых поражений мочевые канальцы системы петель Генле и собирательные трубки без особых изменений.
Резкий контраст с описанными изменениями пирамид представляют данные, изучения коркового вещества.
В обширных участках коры изменения, возникающие как последствие нарушения оттока мочи из части нефронов, весьма напоминают описанные И. П. Коровиным и В. Линдеманом при остром экспериментальном гидронефрозе, обусловленном перевязкой мочеточников, В этих участках мочевые канальцы резко расширены, с уплощенным эпителием. Эти зоны атрофии эпителия чередуются с зонами резкого увеличения размера клеток, приближающихся но форме к цилиндрическим. Дистрофические изменения количественно весьма слабо выражены и представляют картину мелкокапельного ожирепия и вакуолизации протоплазмы эпителия. В просвете расширенных мочевых канальцев местами находятся белковые вещества различной морфологической структуры, в виде аморфных и мелкозернистых масс, гиалиновых глыб, вакуолизированвых, как бы «пенистых» образований и компактных гиалиновых цилиндров. Нередко просвет боуменовых капсул клубочков также расширен и содержит таебрльщоё количество аморфного ацидофильного вещества; петли клубочка как бы доджаты. Однако степень расширении боуменовых капсул меньше, чем расширение мочевых канальцев, и встречается в случаях с затяжным течением болезни.
Во всех случаях имеют место дегеперативно-некробиотические изменения в единичных мальпигиевых клубочках (1—3—5 в гистологическом препарате площадью 2X1,5 см). Эти изменения разной интенсивности и касаются всех структурных элементов, но более всего капиллярных петель. В пораженных клубочках некоторые петли расширены, с резко уплощенными гиперхромыми ядрами, другие—спавшиеся, с резким уменьшением количества ядер или лишенные последних. Собственно мембрана боуменовой капсулы представляется набухшей, эпителий резко уплощен, со сморщенными ядрами. Единичные клубочки представляют собой гомогенные ацидофильные образования. Иногда в центре едва намечается рисунок разбухших бледных ядер, количество которых резко уменьшено (кариолиз).